Bruno Carmine Gargiullo

Il caso clinico, che verrà presentato, trattato dal Dr. Bruno C. Gargiullo, venne accettato dal Comitato Scientifico della World Association of Sexology (WAS), con sede a San Paolo – Brasile (oggi, World Association for Sexual Health). Dopo il parere favorevole della WAS, venne relazionato dalla D.ssa Rosaria Damiani al XVII World Congress of Sexology (Montreal – Canada, July, 10 – 15 2005).

Per meglio chiarire la potenziale pericolosità di un soggetto apparentemente normale, si riporta il caso di un cinquantenne, coniugato e senza prole, che chiese un intervento specialistico per la sua impotentia coeundi (matrimonio rato e non consumato). Durante il primo colloquio, il paziente dichiarò che il suo unico problema era la sua disfunzione erettile, conseguente ad un forte stato di ansia che l’aggrediva ogni qualvolta tentava un rapporto sessuale con la coniuge.

Dall’anamnesi emerse un serio disturbo parafilico non altrimenti specificato, ovvero interesse esclusivo per donne vecchie (gerontofilia), grasse (adipofilia) e con handicap fisico (apotemnofilia). L’impulso sessuale necrofilico, in netto contrasto con il suo sistema cognitivo, venne censurato e non utilizzato come complemento delle sue fantasie parafiliche.

L’aspetto generale del paziente era quello di una persona curata, dai modi cortesi e ipercontrollato.

Caratteristiche personologiche

• Bassa autostima (si percepiva non attraente ed inferiore agli altri);
• Paura del giudizio negativo (evitava qualsiasi impegno nuovo);- Inibizione interpersonale (senso di inadeguatezza che lo accompagnava da sempre);
• Controllo e perfezionismo maniacale (attenzione eccessiva per i dettagli, le regole e l’ordine);
• Rigidità cognitiva (schematismo e ripetitività che contenevano l’ansia prestazionale);
• Previsioni pessimistiche per il futuro (particolarmente parsimonioso nei confronti del denaro).

Profilo psico-comportamentale

Il profilo emerso era quello tipico di una personalità evitante, con marcati tratti ossessivo-compulsivi, complicato dalla presenza di una forte rabbia nei confronti delle donne che si traduceva in fantasie perverse quali la gerontofilia, l’adipofilia e l’apotemnofilia, nonché da tendenze sadiche e da uno spunto necrofilico:

• donna anziana (gerontofilia): sterile, tendente al grasso, materna, minor pretese, da poter dominare;
• donna grassa (adipofilia): più gioviale, materna, senso dell’abbondanza, con panciera e busti costrittivi, minor pretese, da poter dominare;
• donna con protesi (apotemnofilia): sofferenza, minor pretese, da poter dominare.
• tendenze sadiche (una fantasia, fortemente eccitante, riguardava il tema delle “mutilazioni”, ovvero immaginare di togliere alla donna la dentiera o un arto artificiale prima di un rapporto sessuale)
• spunto necrofilo: erezione nel vedere il corpo della donna di servizio (grassa ed anziana), privo di vita, disteso sul letto per le onoranze funebri (venne attratto da un ginocchio della defunta leggermente scoperto dalla gonna). L’impulso sessuale necrofilico, in netto contrasto con il suo sistema cognitivo, venne censurato e non utilizzato come complemento delle sue fantasie parafiliche.

Trattamento

La complessità del caso (Disturbi dell’umore, dell’ansia, di personalità e sessuali) richiese un trattamento psicoterapico basato sulle seguenti strategie:

Decolpevolizzazione

(Analisi e valutazione della genesi del senso di colpa)

• Prendere consapevolezza della sua patologia (il suo comportamento “perverso” era stato determinato da un apprendimento precoce ed inadeguato);
• modello comportamentale di “bambino burrascoso” trasmesso dalla nonna;
• acritica accettazione con detta immagine, rinforzata sin dall’adolescenza, dalle fantasie masturbatorie di tipo perverso;
• sviluppo di ansia e sensi di colpa per paura dell’abbandono e della punizione divina;
• sviluppo dell’aggressività e della rabbia per i continui rimproveri;
• sviluppo di rituali di controllo e di pulizia, per contenere il suo stato di ostilità;
• deprivazione da ogni forma di piacere con conseguente rabbia e frustrazione;
• isolamento sociale e conseguente depressione.

Ristrutturazione cognitiva

Identificazione, con conseguente modificazione, delle assunzioni di base disadattive (“sono cattivo e indegno, quindi merito di essere punito”; “ogni lavoro deve essere fatto in modo perfetto”; “per sentirmi sereno ho bisogno di ordine e di regole”, ”sono una persona incapace e socialmente inabile”, “non posso tollerare di essere al centro dell’attenzione”, “devo evitare a tutti i costi che gli altri scoprano chi sono” ).

Procrastinazione della risposta

Estinguere gradualmente i rituali di controllo e di pulizia, ritardandone l’emissione di dieci minuti nella fase iniziale, per proseguire di dieci in dieci.

Training assertivo

Potenziare un comportamento volto a promuovere abilità comunicazionali e relazionali al fine di sottrarlo all’evitamento, che si traduceva in rabbia e rinforzo delle disabilità sociali.

Problem solving

Favorire lo sviluppo di abilità decisionali e gestionali con particolare riferimento a mete e priorità al fine di avere anche il tempo per cose “futili e piacevoli”.

Educazione sessuale

Fornire le  conoscenze anatomiche e funzionali della sfera sessuale allo scopo di spiegare ed eliminare le convinzioni errate (ad esempio, “è più facile soddisfare una donna anziana”, “una donna giovane si rapporta solo con uomini fisicamente dotati”, “una donna grassa è meno esigente di una donna magra”, “è sufficiente penetrare una donna fertile per ingravidarla”).

Tecnica dell’auto-osservazione (self monitoring) descrittiva

Sviluppare la capacità di un’obiettiva auto-valutazione (self evalutation) del proprio corpo (altezza, peso, occhi, naso, labbra, capelli, orecchie, arti superiori ed inferiori, mani e piedi, torace, addome, etc.), al fine di favorire una maggior consapevolezza di quelle caratteristiche fisiche capaci di suscitare in se stesso e negli altri una piena accettazione (autostima).

Desensibilizzazione Sistematica(D.S.) in immaginazione  (Covert)

La tecnica, prettamente comportamentale e basata sul decondizionamento graduale a livello immaginativo delle fantasie perverse (gerontofilia ed adipofilia) e dell’ avversione vaginale, venne strutturata nelle seguenti fasi:

1. fase (rilassamento passivo mediante respirazione);
2. fase (decondizionamento gerontofilico): masturbazione preceduta ed accompagnata nell’immaginare un rapporto sessuale, senza penetrazione, con una donna di anni ottanta (item iniziale),  sino a consentirgli gradualmente (donna di anni 75, 70, 65, etc.) una masturbazione con una donna giovane (ultimo item);
3. fase (decondizionamento adipofilico): masturbazione preceduta ed accompagnata nell’immaginare un rapporto sessuale, senza penetrazione, con una donna giovane di 80 Kg con indumenti costrittivi (es. pancera, busto, calze elastiche) (item iniziale), per poi procedere gradualmente (donna giovane di Kg. 75, 70, 65, 55 e con alleggerimento degli indumenti costrittivi), sino a consentirgli una masturbazione con una donna giovane e magra (ultimo item);
4. fase (decondizionamento all’avversione vaginale)

1° item:        avvicinare il pene alla vulva senza toccarla;

2° item:        poggiare il pene alle grandi labbra;

3° item:        introdurre leggermente il pene tra le piccole labbra;

4° item:        inserire solo il glande all’interno della vagina per pochi secondi (item ripetuto sino all’estinzione dell’ansia);

5° item:        inserire parte dell’asta del pene in vagina senza movimenti pelvici (item ripetuto sino all’estinzione dell’ansia);

6° item:        inserire totalmente il pene in vagina senza spinte (item ripetuto sino all’estinzione dell’ansia);

7° item:        rapporto sessuale completo (item ripetuto sino all’estinzione dell’ansia).

N.B.  L’apotemnofilia non richiese un trattamento specifico, in quanto le relative fantasie si estinsero, gradualmente ed in modo spontaneo, durante le fasi in cui vennero affrontati il tema della colpa, dell’aggressività e delle inabilità sociali e prestazionali. Infatti, la questione riguardante il tema della sofferenza della donna fu affrontato all’interno della 3° fase della D.S. con rinforzo dell’estinzione della fantasia apotemnofilica.

Conclusioni

Il trattamento cognitivo-comportamentale, con esito positivo, ebbe la durata di sette anni (quattro anni con cadenza settimanale e tre anni con cadenza semestrale, ovvero follow-up) e produsse:

1. un maggior equilibrio della sua personalità;
2. un notevole decremento dell’ansia ed un innalzamento del tono dell’umore;
3. un buon controllo degli impulsi con estinzione dei rituali di controllo e pulizia;
4. estinzione della parsimonia con conseguente ricerca di stimoli gratificanti (es. viaggi, cene, “riabbellimento” della propria abitazione);
5. una elasticità professionale che lo rese più disinvolto, cordiale e “pratico” nell’ambito lavorativo;
6. un rapporto coniugale affettivamente e sessualmente soddisfacente, che fu favorito dalla raggiunta menopausa della moglie;
7. estinzione totale delle fantasie parafiliche;
8. interesse nei confronti delle donne giovani (si scoprì, con meraviglia, che per strada guardava con ammirazione le belle donne).

Bibliografia

• American Psychiatric Association (APA) (2000): Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Text Revision. Washington DC.
• Beck A.T. (1976) “Cognitive Therapy and the Emotional Disorders”. International University Press, New York.
• Beck J.G. (1995), Handbook of sexual dysfunctions: assessment and treatment. Boston, Allyn & Bacon, 381-97.
• D.Richard Laws & William O’Donohue (1997), Sexual Deviance: Theory, Assessment and Treatment. eds. Guilford Press. New York.
• Eysenck H.J. – Rachman S. (1980), “terapia del comportamento nevrotico” Franco Angeli Editore, Milano.
• Foa E.B. & Tillmans A.(1980), “The treatment of obsessive-compulsive neurosis”. In Goldstein A, Foa E.B (eds), handbook of behavioral interventions: A clinical guide. New York: Wiley.
• Foa E.B., Steketee G.S., Ozarow B.J. (1985), “Behavior therapy with obsessive-compulsives: from theory to treatment”. In Mavissakalian M., Turner M.S., Michelson L. (eds). Obsessive-compulsive disorder: psychological and pharmacological treatment. Plenum, New York.
• Gargiullo B.C., Damiani R., Forleo R.C. (2003), Il trattamento Cognitivo-Comportamentale dell’Incapacità Eiaculatoria Primaria in assenza di cause organiche: osservazione clinica di un caso, Giornale Italiano di Andrologia, n.4, vol. 10.
• Gargiullo B.C., Damiani R. (2004), Il Disturbo Ossessivo Compulsivo: analisi di un caso, (in corso di pubblicazione).
• Gargiullo B.C., Damiani R. (2004), Il profilo psicodiagnostico: analisi e valutazione del comportamento umano, Kappa Editore, Roma.
• Gargiullo B.C., Damiani R. (2004). Le parafilie: considerazioni cliniche sulla base di alcuni casi, CIC edizioni internazionali.
• Gargiullo B.C., Damiani R., Gargiullo S. (2004). Identità di genere e transessualismo. Giornale Italiano di Andrologia, n. 2.
• Hall G.C.N. (1995). Sexual offender recidivism revisited: A meta-analysis of recent treatment studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 802-809.
• Marshall W., & Anderson, D. (1996), An evalutation of the benefits of relapse prevention programs with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of Research and Tretment, 8, 209-222.
• O’Daonohue W., Geer J.H. (1993), Handbook of sexual dysfunctions: assessment and treatment, Boston, Allyn & Bacon, 1-4.
• Quinsey, V.L., Khanna, A., & Malcolm, B. (1996). A retrospective evaulation of the RTC sex offender treatment program. Relazione presentata al World Congress of Sexology, Montreal, agosto 1996.
• Rachman S.J. (1985), “An overview of clinical and research issues in obsessive-compulsive disorders”. In Mavissakalian M, Turner SM, Michelso L (eds): “Obsessive-compulsive disorders: psychological and pharmacological treatment”, Plenum: New York.
• Rachman S.J. (1976b)“Obsessional-compulsive checking”. Behaviour Research and Therapy, 14: 269-277.
• Rachman S.J., & Hodgson R. (1980), “Obsessions and compulsions”. Englewood Cliffs, 1980; NJ: Prentice-Hall.
• Salkovskis, P.M., Wroe, A.L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C., Reynolds, M., & Thorpe, S. (2000) “Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder”. Behaviour Research and Therapy, 38: 347-372.
• T. Ward, D.R. Laws & SM Hudson (eds) (2003). Sexual Deviance: Issues and Controversies. Sage Publications: Thousand Oaks.